2011年度“东华大学比翼双飞模范佳侣”推荐表
| 姓 名 | 年龄 | 工作单位及部门 | 职务 | 职称 | 电话 | |||||
| 妻子： | ||||||||||
| 丈夫： | ||||||||||
| 家庭地址 |
| 电话 |
| 邮编 | ||||||
| 家庭其他成员：子女人，父母人，其他人，共 人 | 婚龄 | 年 | ||||||||
| 主要荣誉称号及获奖项目（详细事迹1500字附后） | ||||||||||
| 妻子：
| 丈夫：
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| 推 荐 单 位 意 见 | 党总支
（盖章） 签名： 2011年 月日 | 部门工会
签名： 2011年 月日 | 妇委会分会
签名： 2011年 月日 | |||||||
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校评审组意见
年 月 日 | ||||||||||
表格一式二份